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    四大权威指南对于HPV疫苗的使用推荐

            虽然未获准在中国大陆上市,但HPV疫苗已成为时下坊间讨论的热点。目前HPV疫苗接种计划已在香港和澳门推行,作为毗邻港澳的广东,这显然是一个利好的消息。尽管门诊以及朋友圈中有不少朋友询问疫苗接种的问题,她们手中也掌握了不少有关疫苗的资讯,但这些“料”多半是从“度娘”处寻得的。为帮助更多朋友对HPV疫苗能有更全面的正确的认识,本人对美国妇产科医师协会(ACOG)、国际妇产科(FIGO)、美国儿科学学会(AAP)和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)公布的有关指南做一总结并在此发布。
           1、接种HPV疫苗的意义
            HPV感染是一种全身性疾病,宫颈癌、生殖道疣、外阴癌、阴茎癌、喉癌、肺癌、食道癌、肛门癌都与HPV感染有关。这些疾病中,尤以宫颈癌和生殖道疣与HPV关系密切,70%的宫颈癌由16型或18型引起,而90%的生殖道疣(如尖锐湿疣)由6型或11型HPV引起,目前,接种疫苗是预防这些疾病的最可靠手段,按照接种计划完成接种,疫苗预防相应HPV感染所致CINII-III和外阴疣状疾病的有效率接近100%。
            2、推荐接种HPV的人群
             美国FDA和CDC建议11-12岁男女性均应常规接种,按照各州法律,此年龄可做调整,最早可9岁。如果12岁仍未接种,则可在13-26岁接种。年龄11-12岁并未开始性生活的人群,在接种后可获得最好的免疫效果。女性既往是否有CIN、VIN或生殖道疣病史,不影响接种。接种疫苗后产生的抗体反应,在9岁接种者中最强,并可持续15年。
            在美国,FDA未批准年龄超过26岁的女性接种HPV疫苗,但对于个别患者,接种也是可行的(off label),这些女性接种疫苗后仍略有获益。
             在香港,接种人群的年龄上限可达到45岁。需要注意的是,美国正逐渐将HPV疫苗接种作为基本免疫计划进行,部分州已完全完成覆盖,而港澳尚未达到这一程度,部分疫苗接种仍属于商业活动,两地区卫生经济学政策差异是接种人群年龄范围存在差异的可能原因。此外,年龄越大,接种HPV疫苗后抗体滴度浓度越低,与16-26岁的人群相比,9-15岁接种疫苗后,抗体滴度可达到前一人群的2倍,这也是不强烈建议26岁以上人群接种疫苗的重要原因。
            年龄小于9岁时因免疫系统尚未完全建立,接种HPV疫苗效果不佳,因此不建议年龄<9岁的人群接种HPV疫苗。
            3、目前上市HPV疫苗的种类、效能差异、接种方法、禁忌症
            目前通过FDA批准的疫苗仅有两种,分别是Cervarix(卉妍康,葛兰素史克)和Gardasil(加卫苗,默克)。这两中疫苗均为不含病毒DNA的衣壳机构,属于灭活疫苗,两种疫苗的详细信息,可在官方网站获取(Cervarix,http://www.cervarix.ca/;Gardasil,http://www.gardasil.com/)。
            目前,这两种疫苗均已在香港、澳门上市。Cervarix属于二价疫苗,针对HPV16型和18型;Gardasil属于四价疫苗,针对HPV16型、18型、11型和6型。男女性均可接种四价疫苗,但二价疫苗只能用于女性。两种疫苗对于预防HPV16和18型HPV感染导致相关生殖道疾病(CIN、宫颈癌)的效能相同,四价疫苗还可预防由于HPV11型和6型感染导致的生殖道疣。
             两种疫苗的接种方案均为3针方案,具体方法如下:
             Cervarix:第1针—任意时间(0月);第二针—第1针注射后1月(1月);第3针—第1针注射后6月(6月)。
              Gardasil:第1针—任意时间(0月);第二针—第1针注射后2月(2月);第3针—第1针注射后6月(6月)。
              两种疫苗均为肌肉注射,应尽量使用同一种疫苗完成免疫。
             禁忌症:接种疫苗前已确定妊娠的女性和对酵母过敏的人群不应接种疫苗。
             4、疫苗的安全性和常见不良反应
             疫苗在一般人群中的安全性已得到充分确认。截至目前位置,接种HPV疫苗的次数已超过57,000,000,尚未发现使用疫苗可导致严重并发症。
            接种后常见的不良反应包括疼痛、肌肉紧张、局部水肿、包块、局部皮肤发红、头痛、发热、恶心、头晕、呕吐。部分患者在接种时会发生晕厥,因此,可考虑平卧接种,并在注射后留观15分钟。如果患者接种后的不良反应表现符合超敏反应,后续接种需要慎重或终止。
            5、HPV疫苗和其他疫苗的交叉反应
            目前,尚未发现HPV疫苗会和其他疫苗产生交叉反应,因此,同时接种并不冲突。
            6、接种前已开始性生活对于接种的影响
            是否接种HPV疫苗只取决于是否属于推荐人群,因此,接种前已有性生活史不影响接种,但是这些人群接种后,疫苗的预防效果会显著减弱。
             7、接种期间是否可以进行性生活
             生殖道接触是HPV感染的主要途径,但不是唯一途径。因此,接种期间可以进行性生活,但建议避孕。
             8、接种疫苗前检测HPV感染的必要性
            不推荐在接种疫苗前检测HPV,原因在于①这种做法不会为患者带来任何益处;②即便感染HPV,也不影响接种疫苗的决策;③现有疫苗可预防多种HPV感染,女性同时感染多种HPV的可能性极低。 
            9、未按照计划接种的补救措施
            任何一针遗漏都无需重新开始接种,继续完成后续接种即可。
            10、强化方案
             目前的三针接种方案可取得效果最确切、效力最强的免疫效果。接种疫苗后的保护作用最长可维持多久?这一问题尚无明确答案。但根据现有的证据,不推荐增加注射次数或剂量强化免疫反应。
            11、孕妇、哺乳期或接种期间妊娠的处理
             FDA药物分类中,两种HPV疫苗均属于B类药物,而HPV疫苗属于灭活疫苗,理论上不会对妊娠造成不良影响。虽然针对孕妇使用疫苗的病历登记制度已建立,但孕期接种疫苗的安全性尚未完全得到评估。四大指南均不建议接种前检测女性是否妊娠,但仍建议在接种期间避孕,如果发现妊娠应停止后续接种,直至分娩后再继续完成接种。哺乳期接种HPV疫苗对于母婴都是安全的。
            12、HPV疫苗的治疗作用
             目前已十分明确,HPV疫苗对于已存在的病变,如CIN、宫颈癌、尖锐湿疣等无治疗效果。
             13、HPV疫苗接种后的宫颈癌筛查
             HPV疫苗无法针对所有类型的HPV,目前,仍推荐所有接种女性按照现有筛查方案接受正规筛查,这也是接种疫苗后最值得重视的问题。
             14、妇产科医生在HPV疫苗接种当中的角色
             美国CDC,如果12岁前接种HPV疫苗的免疫覆盖率达到80%,全美宫颈癌患者继续减少53000。妇产科医生在疫苗接种计划中发挥着至关重要的作用,她们有机会对女性患者进行宣教,使她们知道自己子女在适应年龄接种HPV疫苗的重要性。